Formulare

Anmeldung zur Feriendialyse | Application for dialysis treatment on holiday

Persönliche Angaben | Personal details

Name | Name *

Vorname | First name *

Geburtsdatum | Date of Birth *

Straße | Street *

PLZ – Ort | Place *

Telefon / Fax | Phone / Fax *

E-Mail-Adresse *

Ferienadresse | Address at holiday destination *

Notfallkontakt – Tel. | Person to inform in an emergency – phone *

Krankenkasse (Name, Adresse, Nr.) | Health insurance *

Behandelnde Stelle | Treating unit

Ihr Dialysezentrum | Your dialysis unit *

Arzt / Spital / Adresse / Telefon / Fax / E-Mail *

Feriendialyse | Dialysis on holiday

Gewünschter Zeitraum (Von – Bis) | Preferred dates (from – to) *

Anzahl Dialysen pro Woche | Dialysis sessions per week *

Dialyseverfahren *
HDFHD

Dauer Dialyse (Stunden) | Duration (hours) *

Medizinische Daten | Medical data

Diagnose | Diagnosis *

Allergien | Allergies

Serologie *
HBs-ACHBs-AntigenHIV-s-ACAnti-HCV

Dialyse seit | On dialysis since *

Transplantationsliste | Transplant list *
janein

Gefäßzugang | Vascular access

Zugang *
KatheterFistel

Typ / Lokalisation | Type / localisation

Arteriell (ml/min)

Venös (ml/min)

Blutfluss | Blood flow

UF-Profile

Na-Profile

Nadel | Cannula

1.- Nadel | Single Needle
1. Nadel

Filter / Dialysat

Filter | Dialyzer

Material der Membran | Type of membrane

Oberfläche (m²) | Surface

Bikarbonat | Bicarbonate

Natrium (mmol/l)

Kalium (mmol/l)

Kalzium (mmol/l)

Glukose (mmol/l)

Antikoagulation | Anticoagulation

Heparin – Initial (Bolus IU)

Heparin – kontinuierlich (IU)

Fragmin – Initial (Bolus IU)

Weitere Angaben

Blutdruck vor Dialyse | Blood pressure before dialysis

Blutdruck nach Dialyse | Blood pressure after dialysis

Trockengewicht (kg) | Dry weight

Max. UF-Rate (ml)

Bemerkungen

Ort, Datum *

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